Notfallplan übermitteln

Angaben zur Bestellung

Bitte geben Sie hier Ihre Bestell- und Kundennummer an, damit wir den Notfallplan korrekt zuweisen können.

Bestelldaten

Kundennummer

Bestellnummer

Angaben des Bestellers/der Bestellerin

Bitte geben Sie ihr Geburtsdatum ein, dass Sie bei der Bestellung angegeben haben. So können wir sicherstellen, dass der Notfallplan Ihrer Bestellung korrekt zugewiesen wird.

Vorname

Nachname

E-Mail

Geburtsdatum eingeben

Geburtsdatum prüfen

Das Geburtstagsdatum wurde erfolgreich geprüft. Wenn Ihr Name und Ihre E-Mail-Adresse korrekt sind, können Sie nun mit dem Button "Weiter" fortfahren.

Nutzer/in des Hausnotruf-Systems

Geben Sie an, wer das System benutzt. Diese Angaben werden von der Notrufzentrale benötigt.

Anrede

Frau

Herr

Sonstiges

Vorname

Nachname

Telefonnummer

Geburtsdatum

Straße und Hausnummer

Adresszeile

Postleitzahl

Ort

Land

Familienstand

Pflegegrad

Kranken- bzw. Pflegeversicherung

Bitte geben Sie hier die Angaben Ihrer Pflegeversicherung bzw. Krankenversicherung an.

Name der Kranken- bzw. Pflegeversicherung

Krankenversicherungsnummer

Privatversichert

Beihilfeberechtigt

Bezugspersonen

Es muss mindestens eine Bezugsperson mit Schlüssel angegeben werden. Es können maximal 4 Bezugspersonen angegeben werden.

Ist ein Bereitschaftsdienst durch einen Pflegedienst vorhanden?

Ja, ein Bereitschaftsdienst ist vorhanden.

Nein, ein Bereitschaftsdienst ist nicht vorhanden.

Name Pflegedienst

Schlüssel beim Pflegedienst hinterlegt?

Ja

Nein

Telefonnummer Pflegedienst Büro

Telefonnummer 24h-Rufbereitschaft

Wie viele Bezugspersonen möchten Sie angeben?

Bezugsperson 1 (BP1)

Vorname - BP1

Nachname - BP1

Telefonnummer - BP1

Handynummer - BP1

Wegzeit (in Minuten) - BP1

Beziehung zur Nutzerin/zum Nutzer - BP1

Schlüssel vorhanden - BP1

Schlüssel vorhanden

Schlüssel nicht vorhanden

Es wird ein Schlüsseltresor bzw. ein Türcode verwendet

Bezugsperson 2 (BP2)

Vorname - BP2

Nachname - BP2

Telefonnummer - BP2

Handynummer - BP2

Wegzeit (in Minuten) - BP2

Beziehung zur Nutzerin/zum Nutzer - BP2

Schlüssel vorhanden - BP2

Schlüssel vorhanden

Schlüssel nicht vorhanden

Es wird ein Schlüsseltresor bzw. ein Türcode verwendet

Bezugsperson 3 (BP3)

Vorname - BP3

Nachname - BP3

Telefonnummer - BP3

Handynummer - BP3

Wegzeit (in Minuten) - BP3

Beziehung zur Nutzerin/zum Nutzer - BP3

Schlüssel vorhanden - BP3

Schlüssel vorhanden

Schlüssel nicht vorhanden

Es wird ein Schlüsseltresor bzw. ein Türcode verwendet

Bezugsperson 4 (BP4)

Vorname - BP4

Nachname - BP4

Telefonnummer - BP4

Handynummer - BP4

Wegzeit (in Minuten) - BP4

Beziehung zur Nutzerin/zum Nutzer - BP4

Schlüssel vorhanden - BP4

Schlüssel vorhanden

Schlüssel nicht vorhanden

Es wird ein Schlüsseltresor bzw. ein Türcode verwendet

Medizinische Daten (freiwillig)

Im Notfall kann der Rettungsdienst die Angaben der Patientenverfügung nutzen oder den Hausarzt kontaktieren (z.B. bei Allergien).

Ist eine Patientenverfügung vorhanden?

Ja, ist vorhanden

Nein, ist nicht vorhanden

Weiß ich nicht

Lagerort der Patientenverfügung

Name des Hausarztes

Telefonnummer des Hausarztes

Krankheitsbild (freiwillig)

Im Notfall hilft das Krankheitsbild für eine bessere und schnellere Versorgung durch den Rettungsdienst.

Sonstige kritische Krankheiten

Wichtige Medikamente

Insulin

Blutverdünnende Medikamente

Sonstiges

Sonstige Medikamente

Lagerort des Medikamentenplans

Sonstige Notizen

Angaben überprüfen

Bitte überprüfen Sie Ihre Eingaben, bevor Sie den Notfallplan an uns absenden.

Angaben zur Bestellung

Bestellnummer:
Kundennummer:
Besteller/in:
E-Mail:
Rufnummer
Geburtstag:

Nutzer/in des Hausnotruf-Systems

Nutzer/in:
Telefon:
Geburtstag:
Familienstand:
Pflegegrad:
Krankenkasse:
Versicherungsnummer:
Sonstiges:

Pflegedienst mit Rufbereitschaft

Pflegedienst:
Schlüssel:
Telefon:
24h-Rufbereitschaft:

Bezugspersonen

Bezugsperson 1:

Name:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Wegzeit in Minuten:
Beziehung:
Schlüssel:

Bezugsperson 2:

Name:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Wegzeit in Minuten:
Beziehung:
Schlüssel:

Bezugsperson 3:

Name:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Wegzeit in Minuten:
Beziehung:
Schlüssel:

Bezugsperson 4:

Name:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Wegzeit in Minuten:
Beziehung:
Schlüssel:

Medizinische Daten

Patientenverfügung vorhanden:
Lagerort der Patientenverfügung:
Hausarzt:
Telefonnummer des Hausarztes:

Krankheitsbild

Bekannte Krankheiten:
Andere Krankheiten:
Wichtige Medikamente:
Weitere wichtige Medikamente:
Lagerort des Medikamentenplans:
Sonstige Notizen:

Ich bin damit einverstanden, dass diese Website meine eingereichten Informationen speichert, damit sie auf meine Anfrage antworten können

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Erfassungsformular für den Notfallplan

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Kranken- bzw. Pflegeversicherung

Bezugspersonen

Bezugsperson 1 (BP1)

Bezugsperson 2 (BP2)

Bezugsperson 3 (BP3)

Bezugsperson 4 (BP4)

Medizinische Daten (freiwillig)

Krankheitsbild (freiwillig)

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