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Notfallplan übermitteln

Zur Vervollständigung Ihrer Bestellung benötigen einige Angaben für den Notfallplan. Im Falle eines Notrufs greift die Notrufzentrale auf diese Daten zu, um schneller und zielgerichteter die enstprechenden Hilfsmaßnahmen einleiten zu können.

Erfassungsformular für den Notfallplan

B2C - Online-Shop - Notfallplan - Follow-Up
  • Bestellung
  • Nutzer/Nutzerin
  • Versicherung
  • Bezugspersonen
  • Medizinische Daten
  • Krankheitsbild
  • Abschluss

Angaben zur Bestellung

Bitte geben Sie hier Ihre Bestell- und Kundennummer an, damit wir den Notfallplan korrekt zuweisen können.


Bestelldaten

Angaben des Bestellers/der Bestellerin

Bitte geben Sie ihr Geburtsdatum ein, dass Sie bei der Bestellung angegeben haben. So können wir sicherstellen, dass der Notfallplan Ihrer Bestellung korrekt zugewiesen wird.

Geburtsdatum prüfen

Das Geburtstagsdatum wurde erfolgreich geprüft. Wenn Ihr Name und Ihre E-Mail-Adresse korrekt sind, können Sie nun mit dem Button "Weiter" fortfahren.

Nutzer/in des Hausnotruf-Systems

Geben Sie an, wer das System benutzt. Diese Angaben werden von der Notrufzentrale benötigt.


Kranken- bzw. Pflegeversicherung

Bitte geben Sie hier die Angaben Ihrer Pflegeversicherung bzw. Krankenversicherung an.


Bezugspersonen


 

 

Bezugsperson 1 (BP1)

 

 

Bezugsperson 2 (BP2)

 

 

Bezugsperson 3 (BP3)

 

 

Bezugsperson 4 (BP4)

Medizinische Daten (freiwillig)

Im Notfall kann der Rettungsdienst die Angaben der Patientenverfügung nutzen oder den Hausarzt kontaktieren (z.B. bei Allergien).

Krankheitsbild (freiwillig)

Im Notfall hilft das Krankheitsbild für eine bessere und schnellere Versorgung durch den Rettungsdienst.

Angaben überprüfen

Bitte überprüfen Sie Ihre Eingaben, bevor Sie den Notfallplan an uns absenden.

Angaben zur Bestellung

Bestellnummer:
Kundennummer:
Besteller/in:


E-Mail:
Rufnummer
Geburtstag:

Nutzer/in des Hausnotruf-Systems

Nutzer/in:


Telefon:
Geburtstag:
Familienstand:
Pflegegrad:
Krankenkasse:
Versicherungsnummer:
Sonstiges:

Pflegedienst mit Rufbereitschaft

Pflegedienst:
Schlüssel:
Telefon:
24h-Rufbereitschaft:

Bezugspersonen

Bezugsperson 1:

Name:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Wegzeit in Minuten:
Beziehung:
Schlüssel:

Bezugsperson 2:

Name:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Wegzeit in Minuten:
Beziehung:
Schlüssel:

Bezugsperson 3:

Name:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Wegzeit in Minuten:
Beziehung:
Schlüssel:

Bezugsperson 4:

Name:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Wegzeit in Minuten:
Beziehung:
Schlüssel:

Medizinische Daten

Patientenverfügung vorhanden:
Lagerort der Patientenverfügung:
Hausarzt:
Telefonnummer des Hausarztes:

Krankheitsbild

Bekannte Krankheiten:
Andere Krankheiten:
Wichtige Medikamente:
Weitere wichtige Medikamente:
Lagerort des Medikamentenplans:
Sonstige Notizen: